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医疗保险应收基金的算法

发布时间:2021-04-08 15:27:36

A. 医疗保险基金政策范围内的报销比例如何计算

莫启鸣 广州 平安人寿

你好

就按范围来说,范围是一样的,社保能报的药品商业保险也能报

然后就是报销方式了,社保和商业保险互为补充,广州社保现行是在职员工1600元起付线和自费自负部分后按80%赔付(三级医院),而商业保险就是报社保没报完的部分(同样仅限于报社保范围内),同时报销比例、方式、最高限额以及保证续保方面各家公司条款各有不同,大致是差不多的。
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B. 医疗保险基金的会计制度

为规范社会保险经办机构的会计核算行为,财政部于1999年制定了《社会保险基金会计制度》,其中对基本医疗保险基金的会计核算基础、会计科目核算内容、会计报表的填制等进行了明确。2003年,根据社会保险事业发展的需要,财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》,其中对医疗保险基金会计制度进行了补充和完善。这两项会计制度的先后实施对加强基本医疗保险基金管理、规范会计核算、确保基金的安全和完整发挥了重要的作用。但随着改革的不断深入,现行基本医疗保险基金会计制度的一些不足日益显现。
(一)以收付实现制为基础的会计核算存在制度性缺陷,不能反映基本医疗保险基金活动的真实结果 《社会保险基金的会计核算制度》第四条规定,社会保险基金的会计核算采用收付实现制,会计记账采用借贷记账法。基本医疗保险基金是社会保险基金的一个重要组成部分,也就意味着基本医疗保险基金的会计核算只能采用收付实现制。这主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算,以实际收到或支出的款项为确认标准,能如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况,防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。在我国医疗保险基金会计核算的初期.其会计核算主要是记录基金的收入、支出和结余情况,用收付实现制可以比较真实地反映医疗保险基金的实际收支情况,在当时也是适用的。但随着我国医疗保险制度的不断完善,医疗保险基金的会计核算已不单纯是基金的收入、支出和结余,还包括基金的监督和管理、保值和增值等情况,参保人、监督机构、管理机构也都希望获得更全面、真实的财务信息,如基金的筹集是否及时和足额,是否合理运用等。而以收付实现制为基础的会计核算,只能反映医疗保险基金中以现金实际收支的部分,并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的债务(借入款项的利息、个人账户的应计利息)等。这些“隐性债权”和“隐性债务”在医疗保险基金的会计账务和报表中得不到反映,造成医疗保险基金的会计账务和报表不能准确记录、反映基金的资产、负债和运行情况,不利于防范基金支付风险。
(二)会计科目的设置与会计报表的填制要求不符
社会保险基金会计制度在《资产负债表》和《基本医疗保险基金收支表》中均设置了“待转基金”项目,用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入,与“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目处于同一核算序列,与“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目呈对应关系,却未在会计科目表中设置“待转基金”科目,使医疗保险基金会计科目的设置与会计报表的填制脱节,导致医疗保险基金会计报表的表内、表间相关数据勾稽关系不明确,不方便使用者正确理解会计报表。
(三)对年末未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法有待改进
社会保险基金会计制度在第四章第二条对年末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下:对年末仍未确定归属的医疗保险费,根据经验比例划分基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金,借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”,贷记基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”,下年初再傲相反分录予以转回。“待转保险费收入”、“待转利息收入”月末余额反映尚未确定归属的医疗保险费和利息收入,年度终了应无余额。笔者认为,将年末未确定归属的医疗保险费收入和利息收入按经验比例划入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金,会使“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目年末数虚增,违背了财务数据真实性原则的要求;另一方面,“待转保险费收入”、“待转利息收入”作为收入类科目,其余额应转入基金类科目集中反映,月末和年末应均无余额。
(四)对基本医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差异未提出账务调整方法
实际工作中,按期初比例划分的基本医疗保险个人账户基金的账面余额不可能非常准确,因为中途可能有职工因死亡等原因退保,退保次月起职工就不再缴纳医疗保险费,经办机构必须相应对退保职工个人账户余额进行调整,这必然导致基本医疗保险个人账户基金实际余额与账面余额存在差异,有的统筹地区这种年度差异额可能很大。而现行社会保险基金会计制度未对这种财务现象提出相应的会计处理办法,存在制度盲点,使经办机构在年度结转时只能根据经验和需要进行账务调整,导致各经办机构账务处理方法不统一,不便于审查和考核。
(五)会计报表中“待转基金”项目的填制方法有待完善
在对《基本医疗保险基金收支表》的编制说明中,社会保险基金会计制度对“待转基金”项目的说明如下:“待转基金”项目反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入,本科目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目期末的贷方发生额“指1到11月份”合计填列。事实上,“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目的贷方发生额包括了能确定归属的和未确定归属的医疗保险费收入和利息收入,这使“待转基金”项目的核算内容和填制要求自相矛盾。另外,在《资产负债表》中,社会保险基金会计制度也设置了”待转基金”项目用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入,并提出该项目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目的期末余额“指1到1 1月份”填列。从两个报表中“待转基金”反映的核算内容理懈,其填制金额应是一致的,但其填制方法的不一样又必然导致两个报表中“待转基金”的填制金额不一致。使《基本医疗保险基金收支表》和《资产负债表》的表间勾稽关系互相矛盾。

C. 基本医疗保险基金划分为什么

针对不同的分类标准,医疗保险的分类大致可以分为以下内容: 按保险金支付方式分类:
一、 医疗费用补偿型这种类型的医疗保险是指被保险人因患病治疗开支费用可在保险公司合同规定的限额以内由保险公司予以报销补偿。要注意的是,这种费用补偿型的医疗保险一般要求被保险人向保险公司提供患病治疗花费的单据。所以,看了病以后单据要收好,以免保险公司"不认账"。把单据交给保险公司以后,保险公司会在合同规定的金额内给予补偿。
二、 固定费用津贴型它是指按照合同规定疾病种类或治疗方式,保险公司向被诊断患有保险合同规定疾病,或者采用保险合同规定的治疗方式的被保险人一次或分期支付定额补偿。这种保险方式一般不需要提供医疗费用单据,而且与目前公费医疗费用报销制度并不发生矛盾,对保险公司而言也较好控制经营风险,越来越受到大家的欢迎。
按照医疗过程的不同形式来分类:一、 门诊医疗保险这是保险公司针对被保险人因患病在医院门诊进行治疗过程中所发生的费用而提供的保障。这种医疗保险的保险金额一般比较低,风险不易控制而且支出频繁,所以品种比较少。二、 住院医疗保险它是保险公司针对被保险人因患病在医院进行住院治疗期间发生的床位费、护理费、检查费、治疗费及其他杂项支出所提供的保障。为什么要将住院治疗当作一个独立的保障呢?我们都知道,一旦住院,那钱可是花得像流水一样,没点经济补偿可不行。补偿的形式分为两种:费用补偿式和固定费用津贴式。保险合同对不同疾病的住院时间长短有限制。三、手术医疗保险。它是保险公司针对被保险人因患病需要手术治疗,在治疗过程中发生的手术、麻醉等费用所提供的一种保障。保险公司会负担全部手术费用。这种保险可以作为单独保险,也可列为附加险种。
按照保险疾病种类来分类:一、 一般疾病医疗保险这是保险公司针对被保险人因患一般性疾病所产生治疗费用所提供的保障。不过,小病小痛的,保险金额一般高不到那里去。二、特种疾病医疗保险顾名思义,这是保险公司针对被保险人罹患重大疾病,如心脏病、癌症、全身瘫痪等产生的治疗费用所提供的保障。这种保险形式保险金额一般较高,多采用支付一笔固定费用的方式来提供保障。
一)具有本市户籍(含蓝印户口,以下同)的在职人员;(二)具有本市户籍的原农村城市化人员;(三)退休前具有本市户籍,由市社会保险管理机构(以下简称市社会保险机构)按月支付养老保险待遇的退休人员;(四)退休前具有本市户籍,参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(五)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的人员;(六)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医疗保障的人员;(七)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,不享受最低生活保障待遇的其他人员;(八)在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员;(九)市政府规定的其他人员。经用人单位申请,非本市户籍的在职人员可参加综合医疗保险。住院医疗保险适用于下列人员:主要是非深圳户籍人员(一)非本市户籍的在职人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;(三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员;(四)具有本市户籍享受最低生活保障待遇的18周岁以上的人员;(五)市政府规定的其他人员。劳务工医疗保险适用于与在深圳市登记注册的企业建立劳动关系的非深圳市户籍人员。少儿医疗保险适用于深圳市经教育、卫生、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)在册的所有少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童。具体办法由政府另行规定。

医疗保险制度可以分为:①间接医疗保险制度。政府的社会保险机构与私人医疗机构签订合同,病人先自付医疗费,然后再向社会保险机构报销其费用的全部或一部分。这类制度多见于西方工业化国家。②直接医疗保险制度。政府直接拥有并管理医疗机构,劳动者的医疗费用全部或部分由国家承担。这类制度多见于社会主义国家。③基本医疗照顾。即预防性、治疗性和综合性的卫生保险服务。包括营养改善、卫生用水供应、母婴照顾、对主要传染病的免疫、流行病的预防和控制,以及常见病的治疗等内容。这类制度多见于发展中国家。享受医疗保险的条件,根据就业期限或交纳保险费的期限确定。通常情况下,医疗保险的资格条件与疾病保险的资格条件相匹配,享受疾病保险现金补助者就可享受医疗服务。中国的现行医疗保险制度,分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度和企业实行的劳保医疗制度。医疗费用由国家或企业承担,80年代后期试行由个人负担部分费用的办法。●商业医疗保险 医疗保险 分报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险(如癌症保险)与重大疾病保险(10种、20种及30种等重大疾病保险)。上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。●社会医疗保险中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

按照医疗费用的高低可大致分为三个级别:门诊、住院、重大疾病。1.门急诊保险。相对而言,门诊的频率最高,费用最低。门急诊费用通常由社保、单位与个人分担。目前,针对个人只有意外门急诊保险,并没有综合的门急诊保险。团体保险中有门诊保险。2.住院保险。住院的频率较高,费用也较高,是最受欢迎的健康保险。住院保险通常分为两种:一种是住院费用保险,另一种是住院补贴保险。住院费用保险用于报销住院期间花费的各种费用,包括:床位费、诊疗费、药品费等费用。一般不会100%报销,如报销80%或90%;住院补贴保险用于弥补住院期间的收入损失。每住院一天赔偿若干元,如50元或100元。一般有3天的免赔期,另外一年中往往最多赔偿180天。3.重大疾病保险。重大疾病的概率相对较普通住院为低,但对个人与家庭杀伤力更大。中老年朋友比较亲睐此类保险。照赔偿的方式可分为报销型(补偿型)与补贴型(给付型)1.报销型。报销各种医疗费用,根据实际损失赔偿。如住院费用保险、意外门急诊保险。2.补贴型。根据保险合同中约定的金额进行赔偿,并不考虑实际花费的医疗费用。如住院补贴保险、重大疾病保险。

D. 现在基本医疗保险实行什么基金管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补专充医疗保险和生属育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况,不敷使用时,由市财政给予补贴。

E. 医疗保险基金支付金额是什么意思

基本医疗保险基金支出金额指按照国家政策规定的开支范围和开支标准从社会统筹专基金中支付给参加属基本医疗保险的职工和退休人员的医疗保险待遇支出,和从个人帐户基金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗费用支出,以及其他支出。包括:住院医疗费用支出、门急诊医疗费用支出、个人账户基金支出、其他支出。

(5)医疗保险应收基金的算法扩展阅读

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外,全部作为统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理,统一调剂使用。

个人账户主要用于支付门诊和购药费用,统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。

F. 医疗保险计算公式

医疗保险在我们身边总是能够引起大家的关注,毕竟看病总是会用上医疗保险的!那你们知道医疗保险计算公式吗?别着急,小编帮大家整理了医疗保险计算公式的内容,赶紧来看下吧!
医疗保险计算公式
基本医疗保险费以职工个人上年度工资总额作为缴费基数,用人单位和个人分别按8%和2%的比例缴纳,个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。
问题A
人个账户的额度怎么算?
单位缴纳部分按年龄段设比例
有读者反映,个人医疗账户资金的全年额度于每年7月1日划入个人医疗账户,但是具体如何划拨不是很清楚。市社保中心相关负责人表示,职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人医疗账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,按下列年龄段划入个人医疗账户:不满35岁的按用人单位缴费的20%划入;35岁以上不满50岁的,按30%划入;50岁以上的,按40%划入;退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8%划入个人医疗账户。
需要注意的是,用人单位出现参保人员辞退、辞职、退休、死亡等情形的,应在30日内向地税部门办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
问题B
退休后医保如何办理?
未满缴费年限的要先缴费
市民王女士即将退休,她想知道:退休后医保该如何办理?
相关负责人表示,医保在职转退休是在职工办理完基本养老退休手续后,由受理申办人退休申请的社保经办机构审核办理。比如,申办人是向区社保中心申办退休,则由该区社保中心审核办理其医保在职转退休。
首先,审核职工医保缴费年限,男性参保人必须缴费满25年(含视同缴费年限),女性参保人必须缴费满20年(含视同缴费年限)。
如果参保人达到缴费年限标准,社保经办机构即根据参保人的退休金本年度(本缴费年度)总额,按8%的比例,一次性转入其个人医疗账户。
如果参保人未达到缴费年限标准,社保经办机构开具《厦门市基本医疗保险参保人员不足缴费年限审核表》及《厦门市社会保险费政策性缴费个人核定通知单》交申办人,申办人持该表、单到办理参保登记的税务机关办理缴费,向地税部门缴纳社保费后,应在3个工作日内凭地税开具的缴费凭证以及经地税盖章的《厦门市社会保险费政策性缴费个人核定通知单》,到原社保经办机构办理医保在职转退休的后续业务。
个人账户计算公式
参保人员个人医疗账户资金全年额度,由社会保险经办机构每年7月1日一次性划入其个人医疗账户。
在职职工划拨标准为:35岁以下的,基本医疗保险费×36%;35—50岁的,基本医疗保险费×44%;50岁以上的,基本医疗保险费×52%。例如:某职工35岁以下,医疗保险缴费基数3000元,缴费比例10%,年医疗保险缴费总额3600元,其划入个账比例为36%,资金1296元。
退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8%划入个账。例如:某退休人员上年度养老金总额为18000元,其划入医保个账比例为8%,资金1440元。

G. 基本医疗保险基金支付后的医保实际自负部分500元 互助医疗应该是多少

关于基本医疗保险基金支付后等医保实际支付部分是500互助医疗应该是多少,你可以打一保证金的电话咨询一下。

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