医疗保险基金管理工作实施方案

① 新医疗保险具体实施办法

★★★★★★
关于统一全省新型农村合作医疗补偿方案的
指导意见
为建立我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）相对统一的补偿模式，规范新农合的运作与管理，特制定本指导意见。
一、基本原则
各新型农村合作医疗县（区）补偿模式的制定，坚持以收定支，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。
二、严格住院统筹基金使用范围
住院统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（慢性病）医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。
三、基金筹集
中央财政、省级财政、市级财政和县（区）级财政对每位参合农民每年补助资金分别为20元、14元（国定贫困县17元）、3元（国定贫困县0元）和3元，农民自缴参合经费不少于10元。
四、基金分配
新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户）。
（一）风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金由各县（区）每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余较多的各县（区）也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社〔2004〕124号）执行。
（二）住院统筹基金。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入住院统筹基金，农民参合自缴经费不低于20%部分纳入住院统筹基金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各县（区）规定的门诊大病（慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。
（三）家庭账户。农民参合自缴经费纳入统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户，中央及地方政府对参合农民的补助资金不得纳入家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用，家庭账户内的金额可一次性用完。当年结余部分可转入下一年度使用。门诊费用的补偿不得超过家庭账户资金总额。家庭账户积存资金不得充抵下一年度农民参合的自缴经费。
五、补偿模式
我省实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。
六、补偿设置
（一）住院起付线
设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县（区）外定点医疗机构为600元，县（区）外非定点医疗机构为800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分。年内患同一种疾病多次住院只计算一次起付线，患同一种疾病连续转院治疗，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
（二）住院补偿比例
同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构为60%，县级定点医疗机构为50%，县（区）外定点医疗机构为40%，县（区）外非定点医疗机构为30%。各县（区）可在此基础上对县级定点医疗机构和县外医院上下浮动5%。住院补偿比例，原则上乡级定点医疗机构高于县级定点医疗机构，县级定点医疗机构高于县外医疗机构，各级住院补偿比例差要控制在10%以内。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。
（三）住院补偿封顶线
住院补偿封顶线为1.5万元，以年内实际获得补偿金额累计计算。
（四）实行住院最低补偿额
参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。
（五）其它
1、坚持农业人口以户为单位参加新农合，在规定的收费截止日期以后，不再接纳要求参合的农民。
2、各县（区）应将部分可以在门诊治疗的大病（慢性病）纳入统筹基金补偿的范围，病种的具体选择、补偿程序及补偿标准等参照我办《关于调整试点县新型农村合作医疗实施方案的指导意见》（赣合医办字〔2004〕8号）及《关于将门诊大病（慢性病）纳入新农合统筹基金补偿范围的补偿规定》执行。
3、参合农民在县（区）内定点医疗机构就医和就近到邻县定点医疗机构住院不须办理转院手续；此外，到县（区）外就医须到县农医局办理转院手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县（区）农医局，否则不给予补偿。
4、参合农民在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元，手术产、产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。
5、在定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例同等级医疗机构比西医治疗提高10%。
6、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。农医局应与县（区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。
7、参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。
8、统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。
七、办理补偿应携带的材料
（一）参合农民住院后应携带新农合证、住院发票、出院小结、户口本、费用清单、转院证明及当地规定所需的其他资料到指定地点办理补偿手续。
（二）参合农民在本县境内定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，定点医疗机构直接减免门医药诊费用。
（三）患门诊大病（慢性病）的参合农民在规定时间内（一般在12月份），携带新农合证、户口本、农医局颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。
八、补偿程序
参合农民在县（区）级定点医疗机构住院治疗，出院后在新农合补偿窗口办理补偿手续，由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施方案规定标准垫付应补偿的金额。在乡（镇）定点医疗机构或在县（区）外医院住院治疗，住院费用在2000元以内，由参合农民户口所在地的农医所负责对其发生的医药费用进行审核，并按实施方案规定标准将应补偿的金额支付给农民，住院医药费用在2000元以上（含2000元）或对住院资料有疑问的由农医所报农医局审核，农医所按实施方案规定标准将应补助的金额在20个工作日内支付给农民。
九、补偿方案审批程序
各新农合县（区）的补偿方案，需报市合医办初审，再由市合医办统一报省合医办复审，最终由县（区）政府审定。方案一经确定，年度内一般不宜作新的调整，方案确需要调整的，应事先征得市、省合医办同意方可实施。

★★★★
以下费用不在江西省合作医疗报销范围内：

一、不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

6、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）其他

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

二、支付部分费用的诊疗项目

（一）诊疗设备及医用材料类

1、应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。

3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析治疗项目。

2、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

3、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

三、不予支付费用的医疗服务设施范围

（一）就（转）诊交通费。

（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

（三）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

（四）门诊煎药费、中药加工费。

（五）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

（六）膳食费。

（七）鲜花与插花费。

（八）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

（九）肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

（十）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

★★★★★★
需要注意的问题
一、办理相关手续并按规定收集相关票据资料
二、用药时注意合作医疗用药目录，目录外的药品是影响报销的重要因素。

② 潍坊市奎文区城镇职工医疗保险实施办法全文，

我有一份市直的，是最早的，里面的数早改了，慢性病加到了23种，思路没变，参考一下吧。

潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》
潍坊市人民政府令第67号
《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府研究通过，现予发布，自2000年12月1日起施行。
市长 王伯祥 二000年十月二十四日
第一章 总 则
第一条 为保障职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险水平要与我市社会生产力发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则全部参加本市基本医疗保险，执行统一政策；
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、档案托管经办机构(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同)。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员已具备条件的可参加基本医疗保险，暂不具备条件的，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。
第四条 基本医疗保险由全市统一制定实施办法。基金筹集比例、个人帐户记入比例、统筹基金最高支付限额全市统一规定。起步阶段市级及县市区分别运作，资金暂分别管理，在条件成熟时过渡到市级统筹。
第五条 各级劳动和社会保障部门是本市辖区内基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责:
(一)拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法及制定本地区的政策；
(二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
(三)会同有关部门检查定点医院和定点药店的收费情况及服务质量；
(四)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。
第六条 各级劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责本市基本医疗保险业务工作，其主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理、支付；
(二)编制基本医疗保险基金预决算；
(三)配合有关部门对定点医院和定点药店的收费及服务质量进行监督检查；
(四)承担参保人员基本医疗保险业务的查询；
(五)管理参保人员个人医疗帐户；
(六)做好相关的配套服务工作。
第七条财政、卫生、药品监督管理、物价、审计、工商等有关部门，按照各自的职责范围，协助劳动保障部门共同做好本办法的实施工作
第二章 基本医疗保险费缴纳
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。
(一)职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度职工平均月工资60%的，按职工平均月工资的60%为基数缴费；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
(二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。
(三)随着经济发展和工资收入提高，经省劳动保障、财政部门审批，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务机构按照全市上年度职工平均工资60%为基数缴纳。
第十条 劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申请批准后，可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳医疗保险费，医疗保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付医疗费用的保险待遇。
第十一条 用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后，于每月10日前足额缴纳。
第十二条 用人单位因撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
第十三条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的列支渠道:
(一)行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；
(二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)；
(三)企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。
第十四条 用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时，应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。
第十五条 建立基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第三章 基本医疗保险基金管理
第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
第十七条 个人帐户的资金来源:
(一)职工按本人工资2%缴纳的部分；
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按职工年龄段，不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分，45周岁及其以上的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员按本人上年度月平均养老金5%划入的部分。
(三)个人帐户的利息。
第十八条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户，统一制发个人医疗证卡。
第十九条 参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于支付本人的门诊医疗费和住院医疗费用中个人自负部分。个人帐户结存额随本人工作调动而转移。
第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，其划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员的住院医疗费用和某些特殊病种门诊医疗费用。
第二十一条 基本医疗保险基金的计息办法，当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。
第二十二条 基本医疗保险基金纳入同级财政单独的社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用以平衡财政预算。
第二十三条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十四条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第二十五条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 基本医疗保险的服务范围和支付标准按基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。
第二十七条 参保人员患病应到定点医院和定点药店就医、购药，对长期异地居住人员也要选定一家公立医院就医，因公外出、法定假期或探亲期间在异地患病到乡镇以上公办医院就医以及急诊的，在基本医疗保险范围和标准之内的，享受基本医疗保险待遇。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停其参保人员享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第二十八条 参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。对在本市行政区域外连续工作一年以上的职工和在本市行政区域外居住的退休人员，个人帐户资金年底一次性核发给本人。特殊病种门诊医疗费用过高的，统筹年度末给予一次性补助，具体补助办法由各统筹单位视统筹基金结余情况确定，特殊病种范围另行制定。
第二十九条 参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标准和个人自负比例。首次住院在一级医院治疗的，个人先负担400元，超出部分职工自负16%，退休人员自负8%；在二级医院治疗的，个人先负担500元，超出部分职工自负18%，退休人员自负9%；在三级医院治疗的，个人先负担600元，超出部分职工自负20%，退休人员自负1O%；其余在最高支付限额之内的由统筹基金支付。年度当中从第二次住院开始，个人自负金额按医院不同等级首次起付标准减100元自负，进入统筹后自负比例不变。从第三次以后，起付标准不再减负，进入统筹后自负比例不变。
第三十条 统筹基金每年最高支付限额为全市上年度职工平均工资的4倍(医改起步阶段确定为30000元)。
第三十一条 统筹基金的起付标准和最高支付限额，由劳动保障部门根据全市职工平均工资的变化，每年公布一次。
第三十二条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，必须先由本市最高级别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起两个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用个人先自付20%，余下部分再按本办法规定执行。
第三十三条 参保人员因自负医疗费用过多而影响基本生活的，由所在单位给予适当补助。
第三十四条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理:
(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，凡参加了工伤，生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付，未参加统筹的，由用人单位按原规定原资金渠道解决；
(二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基本医疗保险不予负担；
(三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理；
(五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。
第三十五条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决。
第五章 医疗服务管理
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便职工就医的原则，负责确认定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，定点医院和定点药店实行让利服务。同时由劳动保障行政部门会同卫生行政部门和药品监督管理部门每年进行考评审定，审定合格的定点医院、定点药店可以续签医疗服务协认，不合格的将被取消定点资格。每年向社会公布一次。
用人单位在广泛征求本单位职工意见的基础上，可在社会保险经办机构确认的定点医疗机构范围，选择不超过3家作为本单位参保人员的定点医疗机构。参保人员可以在医疗保险经办机构确认的任何一家定点医院和定点药店就医、购药。
第三十七条 参保人员患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用，凭本人医疗证卡结算，个人帐户不足时，由参保人员用现金结算；住院治疗的，凭有关证件办理住院手续，医疗终结后，按本办法规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由定点医疗机构与社会保险经办机构定期结算。
第三十八条 实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店结算医疗费用时，应严格按规定审核，对不符合基本医疗支出范围的不予支付；符合支出规定的先支付90%，其余10%作为保证金，年底根据其执行基本医疗保险政策规定及服务质量情况进行考核，分别不同情况予以处理。
第三十九条 加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。各定点医疗机构和定点药店要严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准，明码标价，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的入住标准。参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医院填写每天的医疗费用明细清单，并由患者本人或者亲属签名。凡未经患者本人或者亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。
第四十条 社会保险经办机构要加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核。定点医院应详细提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。
第四十一条 建立医药分开核算、分别管理制度，加强定点医院和定点药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第四十二条 市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸、药品监督管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。市物价、卫生、财政等部门要做好各定点医院医疗费用“总量控制，结构调整”改革工作，调整医院收入结构，完善医院补偿机制。市劳动保障行政部门要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序。
第六章 罚 则
第四十三条 用人单位应按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费。对违反者依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。
第四十四条 用人单位有下列行为之一的，除追回发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任:
(一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险基金的；
(二)少报、漏报职工工资而少缴基本医疗保险费的；
(三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续，而引起医疗费用纠纷的；
(四)其他违反基本医疗保险管理规定的。
第四十五条 参保人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议用人单位给予行政处分，构成犯罪的，移交司法部门处理:
(一)将本人“医疗证卡”转借他人就诊的；
(二)用他人“医疗证卡”冒名就诊的；
(三)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险基金的；
(四)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
(五)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；
(六)利用基本医疗保险基金在定点医院和定点药店开出药品进行非法倒卖的；
(七)其他违反基本医疗保险管理规定的。
第四十六条 定点医院、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评；对定点医院、定点药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职:
(一)对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
(二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的；
(三)不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
(四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；
(五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就医者提供方便的；
(六)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
(七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的；
第四十七条 社会保险经办机构及其工作人员，擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费、擅自更改基本医疗保险待遇、挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第七章 其 他
第四十八条 离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人)、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，具体办法根据省有关部门的规定另行制定。
第四十九条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费不足支付时，由市政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办另行制定。
第五十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。
第五十一条 有条件的企业(含财政零补助的事业单位)都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。具体办法另行制定。
第五十二条 建立大额医疗救助金，解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。大额医疗救助金由社会保险经办机构统一筹集管理使用，具体办法另行制定。
第五十三条 参保人员失业后个人帐户余额可继续使用，但不再享受基本医疗统筹待遇。从失业登记之日起，其医疗费用按失业保险有关规定执行。
第五十四条 原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。
第五十五条 职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
第八章 附 则
第五十六条 本办法实施前用人单位发生的医疗费欠帐，仍由原单位按原渠道解决。
第五十七条 本办法由潍坊市劳动和社会保障局负责解释。

③ 韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法

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绵阳市人民政府关于印发《绵阳市市本级城镇职工基本医疗保险制度实施办法》的通知
（绵府发[1998]172号）
为贯彻执行国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据《关于绵阳市实行城镇职工基本医疗保险制度的通知》，特制定市本级职工基本医疗保险制度实施办法。
一、任务和原则
1、城镇职工基本医疗保险制度的主要任务是：
建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
2、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、参保范围和缴费办法
1、绵阳市市级所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（涪城区、游仙区内市级及其以上单位参加市本级基本医疗保险）。此范围内的部、省属单位以及铁路、电力等生产流动性较大的企业及其职工可以相对集中的方式按照属地管理原则参加绵阳市市本级基本医疗保险，执行统一政策，保险基金统一筹集、使用和管理。
2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴纳费率按职工上年工资总额的7%缴纳，职工个人缴纳费率为本人上年工资收入的2%，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
3、职工上年工资总额依据市统计局劳动工资统计口径。凡缴费工资低于市级平均工资的按市级平均工资缴费。
4、职工基本医疗保险费的收缴可委托银行代办，也可由单位直接缴纳，按月或季缴费（每月、每季第1月的前10日）。逾期不缴或欠缴者，按日加罚2‰滞纳金，滞纳金并入统筹基金；对逾期3个月未缴纳的，将暂停其医疗保险关系。
5、退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
6、参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产清算时，必须全额清偿欠缴和应缴的医疗保险费。
三、建立基本医疗社会保险统筹和个人帐户
1、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户和统筹基金分别核算，不能互相挤占。
①个人帐户：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
划入个人帐户的比例按职工缴费工资（退休人员按年退休费）计算，在职45岁以下按3%计入（含个人缴纳的2%），45岁以上按4%计入（含个人缴纳的2%）；退休人员从社会统筹基金中按个人年退休费的4%计入个人帐户。
个人医疗帐户根据单位缴费情况按季划入。
②统筹基金：单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的余额作为统筹基金，由市社会保障局统一管理。
2、个人帐户与统筹基金的支付范围：
①个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费用中的自付部分，当不足支付时一律自付。
②统筹基金主要用于支付住院医疗费用。参保人员住院医疗费用（符合基本医疗报销范围）实行单次住院结算。每次住院由统筹基金支付的起付标准为：三级医院700元，二级医院600元，一级和未定级医院500元，退休人员起付标准比在职人员依次降低100元。起付标准以下的医疗费用，可由个人帐户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗保险费用主要由统筹基金支付，比例为在职职工80%（个人自付20%），退休人员90%（个人自付10%）。参保人员全年基本医疗费用累计最高支付限额为25000元。
③经批准转外地医院和因公出差患急症住外地公立医院，符合基本医疗报销的医疗费用，起付标准为在职职工700元，退休人员600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的主要由统筹基金支付，比例为在职职工70%（个人自付30%），退休人员80%（个人自付20%）。
④常驻外地的在职、退休人员不使用医疗磁卡，门诊医疗费按上述第①条包干使用，住院医疗费用按上述第③条办理。
3、参保人员在门诊医疗中需长期依靠药物治疗的慢性病和患重症出院后需要门诊治疗所发生的医疗费用，且符合基本医疗报销范围的并有二级以上医院和本单位证明、经市社会保障局审核，按个人负担30%，单位负担30%，统筹基金支付40%的比例，由本单位每半年汇总，到市社会保障局报销。
四、基本医疗保险基金的管理和监管
1、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用、不得挤占挪用。
2、市社会保障局负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
3、市社会保障局的事业经费不得从保险基金中提取，由市财政预算解决。
4、基本医疗保险基金的银行利率计算办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
5、个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，不得提取现金或挪作他用，可以结转和继承。职工调离本市时，其结余的个人帐户资金随同转移或一次性发还本人。
6、基本医疗费用的结算。
①参保人员医疗费用结算
门诊医疗：凡在实行微机联网的定点医疗机构就诊、定点药店购药，一律实行磁卡结算，当个人帐户用完后一律自付；凡在未实行微机联网的定点医疗机构就诊、定点药店购药，一律现金结算，而后可由单位按月或季报市社会保障局按规定结算。
住院医疗：参保职工患病确需住院治疗的，凭定点医院入院证明、单位介绍，并持个人磁卡到市社会保障局或市社会保障局在定点医院的代办点办理住院手续。凡在已实行微机联网的定点医疗机构住院，住院医疗费实行磁卡结算。起付标准以下费用、个人自费、自付部分，由医疗机构按规定直接向患者收取。统筹基金支付部分由医疗机构同市社会保障局结算。凡在未实行微机联网的定点医疗机构住院，患者一律用现金同医疗机构结算、出院后由本单位向市社会保障局结算。
②定点医疗机构、定点药店统筹基金结算
每月25日为结算日，实行微机联网的定点医疗机构应将当月门诊医疗费用、住院医疗中出院病人费用按规定报市社会保障局结算，实行微机联网的定点药店应将当月参保人员购药费用按规定报市社会保障局结算。
定点医疗机构、定点药店费用结算报送时间为每结算日后10天之内。
7、对定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，由市社会保障局根据其情节轻重，对其通报，并处以违规费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至取消定点资格。
8、对参保单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的，由市社会保障局根据其情节轻重，对其通报，并处以违规费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至冻结单位帐户和参保人员磁卡。
9、市社会保障局要根据上级劳动和保障等部门制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，结合我市实际，会同有关部门制定相应办法，组织贯彻执行。在上述管理办法未出台前，用药目录、医疗服务范围和标准，暂按原办法执行。
10、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。由市社会保障局会同有关部门根据上级劳动和社会保障等部门制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，明确各自的责任、权利和义务。
11、市财政局要加强对基本医疗保险基金的监督管理。
12、市审计局要定期对市社会保障局医疗保险基金的收支情况、管理情况进行审计。
13、市卫生局要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号），积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快卫生机构改革，规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源的利用效率。要以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，并促进医疗卫生事业的健康发展。要在市级医疗机构中逐步逐步推行医药分开核算、分别管理，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。要积极发展社区服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
14、成立政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的绵阳市职工基本医疗保险基金监督小组（参加单位及人员另文下达），其主要职责是：
①负责监督，检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
②负责监督、检查医疗保险资金的收缴、使用情况；
③负责监督、检查定点医疗机构执行基本医疗有关政策、收费标准、服务质量等情况；
④负责监督、检查定点药店执行基本医疗有关政策、药品质量、价格、服务质量等情况。
五、妥善解决有关人员的医疗待遇
1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由人民政府帮助解决。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由市社会保障局单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由市人民政府帮助解决。
3、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，待国家制定具体办法后贯彻执行。
4、为不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经市财政局核准后列入成本。企业补充医疗保险不纳入社会统筹。特定行业的划定范围待国家制定相关文件后确定。
5、国有企业下岗职工的基本医疗保险仍按《关于破产国有企业职工托管期间医疗保险问题的通知》（绵府办函[1998]41号）执行。
6、市级行政事业单位职工工伤和生育发生的医疗费用不纳入基本医疗范畴，由市社会保障局在市级行政事业单位职工中推行工伤和生育保险制度解决。
7、最高支付取额以上的医疗费用仍按绵委办发[1998]05号文件中关于超过2.5万元以上重病职工的特殊医疗费用解决办法执行，待国家有新的规定后按新规定执行。
六、加强组织领导
医疗制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益和经济的发展、社会的稳定。各参保单位要切实加强领导，统一思想、提高认识，做好宣传工作和职工思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与市本级城镇职工基本医疗保险，按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本单位实际，精心组织实施，保证新旧方案的平稳过渡。
七、其它
1、本办法从1999年1月1日起执行。原《绵阳市医疗保障制度改革实施办法》、《绵阳市职工社会医疗保险实施细则》与本办法不一致的按本办法执行。
2、本办法由绵阳市社会保障局负责解释。

④ 医疗保险基金的建议

(一)改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法
基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等。应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费：缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费：社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的。由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账：同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支。则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。
(二)增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法
应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”，“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”：确定归属时，借记待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”：月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后。可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整(差额应附有明细清单)，有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。
(三)完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法
在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。

⑤ 重庆市医保改革方案

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中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化，传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行，医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前，这里不作过多说明。医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始，一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索，如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等，这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。
为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题，1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。
首先介入医疗制度改革实践的是地方政府，主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控制，例如河北石家庄地区自1985年11月起，先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”，这对巨额医疗费用的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。
1988年3月25日，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。同年7月，该小组推出《职工医疗保险制度设想（草案）》。1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》，在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，指出，在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
在相关政策的指引下，吉林省四平市率先进行了医疗保险试点，重庆市璧山县也参照试点方案进行了改革的一些尝试。1990年4月，四平市公费医疗改革方案出台；1991年11月，海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立医疗保险局，并于1992年5月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医疗保险实施细则》。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。
新农村医疗改革
在“两江试点”的基础上，1996年4月，国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，进行更大范围的试点。
根据统一部署，1997年医疗保障试点工作在全国范围内选择了58个城市，至8月初，已有30多个城市启动医改扩大试点。截至1998年底，全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人，离退休人员107.6万人，该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。到1999年被确定为试点地区的58个城市已全部开展了试点工作。
“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”（社会统筹与个人账户相结合）的城镇职工医疗保险模式。这一模式，经过扩大试点社会反应良好。与此同时，全国不少城市按照“统账结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统账结合模式外，统账结合的具体模式主要有：深圳混合型模式，即对不同类型的人群分别实行不同层次的保险模式，主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次；海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作；青岛“三金”型模式其基本做法是在建立个人账户金与统筹医疗金之间，增设单位调剂金，由企业和职工个人共同缴纳，单位调剂金和个人账户金由企业管理。城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，中国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。
中国城镇基本医疗保险制度的建立，为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式实施以来，制度覆盖面不断扩大，取得了良好的社会效应。城镇多层次医疗保障体系的探索。第一，基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容，增加了不少新的覆盖人群。如1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
早在1996年，上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”，2004年9月1日，北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。
劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004年，江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1日起该政策开始实施。湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵阳、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。
从2006年开始，医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。
2006年5月，劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。
第二，医疗救助体系的开展。2005年之前，中国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。
《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金，《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。
第三，补充医疗保险的发展。中国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。1996年的四川省成都市在中国较早进行补充医疗保险试点。中国已出现的补充医疗保险有以下几种形式：
一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。
此外，补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险，即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索，有利于提高参保人的保障水平，从而抵御更大的医疗费用风险，从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。城镇居民医疗保险制度试点。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，一些由地方主导的试点也在陆续展开。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009年在全国范围内推开。

⑥ 现在基本医疗保险实行什么基金管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补专充医疗保险和生属育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

⑦ 医疗保险基金的安全管理策略

医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金安全管理，应采取以下六点策略：（1）坚持基金管理的基本原则。社会医疗保险基金的管理应遵循如下几个原则：收支平衡原则，坚持量入为出，略有结余；专款专用原则，设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用；基金分开管理原则；保证基本医疗需求原则；医疗保险基金管理与行政管理分离原则；遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则；保障参保人的基本医疗需求的同时，应与社会经济发展及人民生活水平相适应；基金的收支管理严格执行财务规章制度，并接受基金监督机构及财政、审计部门的监督检查；基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算；基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值；基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。（2）医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责，并作为政府授权的非营利性事业机构，受政府委托，依法独立行使职能，负责医疗保险工作的正常运行。（3）规范基金筹集流程。基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到职工本人的社会保险权益和社会医疗保险制度的平稳顺利实施。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的，如果对基金实行减免，不仅影响基金的筹集总量和规模，也影响到职工个人的切身利益。（4）建立健全基本医疗保险基金监督机构。加强管理、强化监督可以保证提供质量优良、价格低廉的医疗服务保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用；保证医疗投保人员受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。首先，社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，加强内部管理监督。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。（5）基金管理部门应建立重大风险预警机制和风险金动用机制及基金超支应急机制。明确责任人，规范处置程序，确保特殊情况的及时处理。一是对月度基金使用情况实行动态监测，建立基金支出预警机制。二是按规定计提、使用风险基金，使风险基金在正常情况下，保持稳定的规模。三是出现基金超支时，应及时上报卫生部门和财政部门，并提出弥补超支的具体建议。基金管理部门应建立举报投诉制度和举报人保护制度，设置举报专线，及时办理各种举报投诉，实行举报人保密制度，确保举报、投诉成为基金管理部门有效掌握信息、改进经办管理、提高工作效率的重要途径。（6）应对人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。医疗保险基金的作用在于它医疗保险制度的物质基础，能够增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力，还能合理负担社会保险费用的需要。但是由于基金数目庞大，一方面来自于个别人员的弄虚作假，还有来自于管理本身的风险，使得基金的安全管理成为问题，对医疗基金案前的研究是极其必要的。

⑧ 西安市医疗保险基金管理中心几点上班

早上8.30上班
西安市医疗(工伤生育)保险基金管理中心承办用人单位参保登记、变动、内注销事宜;复核医疗费用支容出单据，办理定点医疗机构和定点零售药店费用结算业务;承办参保职工个人帐户的划拨、核销业务;负责市级公务员及全额拨款事业单位工作人员个人帐户的管理;参与医疗保险政策的宣传、咨询工作;参与协调财政部门进行基金收支及结算工作;承办医疗保险的扩面工作;负责医疗保险基金的收缴、核算及统计分析，指导区县医疗保险经办机构业务工作;建立参加市级统筹的单位及个人基本医疗保险基础档案资料数据库;承办参保单位参保人数和缴费工资基数的核定;